W 2023 r. Najwyższa Izba Kontroli przedstawiła wyniki kontroli: "Funkcjonowanie szpitali powiatowych". Odnosiła się ona zwłaszcza do nieprawidłowości polegających na nadmiernie długim czasie udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarzy zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych

Opisane okoliczności dotyczą m. in. weryfikacji norm czasu pracy i obsady dyżurów przez personel lekarski w Nowodworskim Centrum Medycznym w Nowym Dworze Mazowieckim, Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Wieluniu oraz Matki Bożej Nieustającej Pomocy w Wołominie. Wyniki kontroli wskazują, że nie zapewniono tam należytego bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów, jak i lekarzy, przez dopuszczenie do pełnienia nieprzerwanie dyżurów lekarzy na zatrudnieniu cywilnoprawnym.

W konsekwencji, m. in. w szpitalach:

w Wołominie - czterech lekarzy świadczyło pracę ponad dwie doby bez przerw na odpoczynek (trzech lekarzy pełniło dyżury przez 52 godziny i jeden lekarz przez 66 godzin),

w Wieluniu - jeden lekarz pracował bez przerwy 73 godziny (od godz. 8:00 w 16 kwietnia 2022 r. do godz. 9:00 19 kwietnia), pełniąc obowiązki Kierownika Oddziału Noworodkowego z Pododdziałem Patologii Noworodka.

Wynikające z ustawy działalności leczniczej maksymalne dobowe i tygodniowe normy czasu pracy, wymagane okresy odpoczynku oraz zasady pełnienia dyżurów medycznych odnoszą się wyłącznie do pracowników w rozumieniu art. 2 Kodeksu pracy.

W ocenie Rzecznika Praw Obywatelskich konieczność uregulowania czasu pracy wszystkich lekarzy wynika z konstytucyjnej zasady sprawowania przez państwo nadzoru nad warunkami wykonywania pracy, a ponadto z prawa każdego obywatela do ochrony zdrowia (art. 24 i 68 ust. 1 Konstytucji).

Określenie minimalnego nieprzerwanego odpoczynku i wyjątków od tej zasady - ograniczone wyłącznie do pracowników - budzi również wątpliwości pod względem przestrzegania prawa do dni wolnych od pracy i corocznych płatnych urlopów (art. 66 ust. 2 Konstytucji).

Obecnie jedyną rekomendacją pozostaje planowanie przez kierowników pełnienia dyżurów personelu w sposób zapewniający odpowiedni czas odpoczynku, niezależnie od formy zatrudnienia. Kierownicy podmiotów leczniczych niebędących przedsiębiorcami są odpowiedzialni jednak wyłącznie przed ich podmiotami tworzącymi.

W pełni zasadny jest zatem wniosek NIK o podjęcie działań legislacyjnych zmierzających do określenia w ustawie o działalności leczniczej maksymalnego dopuszczalnego nieprzerwanego czasu pracy personelu medycznego, w celu wyeliminowania przypadków nadmiernie długiego czasu udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarzy zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych.

25 maja 2023 r. Rzecznik zwrócił się w do ministra zdrowia o stanowisko co do możliwości podjęcia stosownych działań legislacyjnych. W odpowiedzi z 4 lipca 2023 r. MZ napisało, że obecnie nie są prowadzone prace nad wprowadzeniem przepisów regulujących.

RPO ponownie wystapił do MZ. W Informacji o wynikach kontroli „Zlecanie usług medycznych przez szpitale publiczne" kontrola NIK wykazała liczne nieprawidłowości. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w 9 z 12 podmiotów leczniczych nie zapewniała bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów. Stwierdzono 134 przypadki, w których 30 lekarzy oraz 3 ratowników medycznych pełniło dyżury ponad przez 40 godzin bez przerwy. W skrajnych przypadkach lekarze dyżurowali nieprzerwanie przez 124 godziny (pięć dób).

W ocenie NIK przeciążenie personelu medycznego wiązało się z ryzykiem popełnienia błędu przez lekarza i obniżenia jakości opieki medycznej. Zdaniem Izby zamiana zatrudnienia na podstawie umowy o pracę na umowę cywilnoprawną pozwalała na ominięcie narzuconych przez prawo pracy ograniczeń dotyczących czasu pracy i wypełnienie w ten sposób braków kadrowych.

We wnioskach z kontroli ponownie postulowano podjęcie działań w celu uregulowania norm czasu pracy personelu medycznego zatrudnionego na podstawie umów cywilnoprawnych.

Odpowiedź Marka Kosa, podsekretarza stanu w MZ

Obowiązujące przepisy prawa, w tym w szczególności ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r. poz. 991, z późn. zm.), a także ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, z późn. zm.) dopuszczają zatrudnianie w podmiocie leczniczym lekarzy oraz innych osób wykonujących zawody medyczne, zarówno na podstawie umów o pracę, jak i umów cywilnoprawnych.

Ustawodawca nie wskazał preferowanej formy zatrudnienia, stąd też, zgodnie z zagwarantowaną w Konstytucji RP zasadą wolności wyboru i wykonywania zawodu oraz zasadą swobody zawierania umów, decyzja i wybór nie tylko w zakresie miejsca pracy, ale również podstawy zatrudnienia pozostawiona została woli stron danego stosunku prawnego.

Przepis art. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej stanowi, że lekarz może wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej w formie jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka lekarska, w formie spółki cywilnej, spółki jawnej albo spółki partnerskiej jako grupowa praktyka lekarska. Wykonywanie zawodu lekarza w podmiocie leczniczym jest zatem możliwe zarówno na podstawie stosunku pracy jak i umowy cywilnoprawnej.

Lekarz może ponadto wykonywać zawód, nie pozostając w stosunku prawnym z podmiotem leczniczym np. w sytuacji gdy jako przedsiębiorca prowadzi praktykę lekarską i udziela świadczeń opieki zdrowotnej zgłaszającym się do niego pacjentom. Takie uregulowanie zasad wykonywania zawodu lekarza, ale również np. pielęgniarki, położnej, fizjoterapeuty wynika z uznania tych zawodów za wolne zawody zaufania publicznego. Z faktu wykonywania zawodu zaufania publicznego wynika w szczególności obowiązek kierowania się przy jego wykonywaniu zasadami etyki, nakazującymi lekarzowi kierowanie się przede wszystkim dobrem chorego oraz dbałością o dobro zawodu rozumiane jako działanie niepodważające zaufania do zawodu lekarza.

Należy jednocześnie podkreślić, że odpowiedzialność za kształtowanie stosunków prawnych łączących szpital z lekarzami i innymi osobami wykonującymi zawód medyczny, w sposób który pozwoli należycie dbać o dobro pacjenta, spoczywa na kierowniku podmiotu leczniczego. Umowa cywilnoprawna zawarta przez dyrektora szpitala z lekarzem lub inną osobą wykonującą zawód medyczny, której przedmiotem jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, powinna zapewniać nie tylko prawidłowe funkcjonowanie podmiotu leczniczego, ale przede wszystkim gwarantować bezpieczeństwo zarówno pacjentom jak i zatrudnionemu personelowi. Przepracowany lekarz bez wątpienia nie daje rękojmi zapewnienia należytej opieki nad pacjentami.

Jednakże również lekarz, pielęgniarka, położna, fizjoterapeuta (wykonujący tzw. wolny zawód zaliczany do grupy zawodów zaufania publicznego), których oświadczenie woli jest tak samo ważne przy zawieraniu umowy cywilnoprawnej jak oświadczenie woli kierownika szpitala, powinien mieć na względzie późniejszą możliwość faktycznej realizacji postanowień umowy zgodnie z przewidzianymi prawem zasadami wykonywania zawodu oraz deontologii zawodowej.

Obowiązujący każdego lekarza Kodeks Etyki Lekarskiej wskazuje dobro chorego jako nadrzędną zasadę wykonywania zawodu i stanowi, że z przestrzegania tej zasady nie zwalniają lekarza wymagania administracyjne, naciski społeczne czy też mechanizmy rynkowe.

Mając na względzie powyższe oraz odnosząc się do kwestii zbyt dużej liczby godzin pracy lekarzy, należy stwierdzić, że przyczyną powyższego jest obserwowany od lat deficyt kadr medycznych. Należy podkreślić, że Ministerstwo Zdrowia nieustannie podejmuje działania w zakresie zapewnienia na rynku pracy optymalnej liczby lekarzy i lekarzy dentystów.

Szczegółowe informacje w tym zakresie zostały przekazane Rzecznikowi Praw Obywatelskich w piśmie znak: DS.07.1.2023.PJ. Podejmowane działania mają na celu zniwelowanie do minimum niekorzystnego obrazu demograficznego kadr lekarskich, będącego jedną z istotnych przyczyn nadmiernego wydłużania czasu pracy personelu medycznego, w tym lekarzy.

Obecnie w Ministerstwie Zdrowia nie jest planowane podjęcie prac legislacyjnych zmierzających do wprowadzenia przepisów regulujących czas pracy osób wykonujących zawód medyczny zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych.

LS

RPO

foto: Pixabay